ACOG：持续性外阴疼痛 13 条黄金建议
持续性外阴疼痛是一种非常复杂的疾病，且治疗困难，即使采用合理治疗方案，也很难快速治愈。美国妇产科医师协会(ACOG)和美国阴道镜及宫颈病理学会(ASCCP)就持续性外阴疼痛的诊断和管理联合发表了意见，文章发表在近期出版的 Obstet Gynecol 杂志上。
1. 外阴疼痛可由具体的病因导致，也可以是特发性的。特发性外阴疼痛被归类为外阴疼痛。
2. 外阴疼痛是依据疼痛部位进行分类的;广泛性、局部性或混合性;激惹性、非激惹性或混合性;原发性或继发性;间断性、持续性、稳定性、急性或是延迟性。
3. 详细询问患者病史，包括疼痛持续时间、病史、手术史、性生活史、过敏史和就诊史。
4. 采用棉签试验确定疼痛区域(并分轻、中、重型)，鉴别广泛性疼痛和局部性疼痛。
5. 检查外阴和阴道。采用涂片、阴道 pH、真菌培养、革兰氏染色、聚合酶链式反应或其他可用的即时检验方法排除感染。
6. 评估肌肉骨骼系统可帮助排除导致外阴疼痛的肌肉骨骼因素，如骨盆肌肉过度活跃、肌肉筋膜或其他生物力学障碍。
7. 外阴疼痛的药物治疗应包括外用药物、口服药物和局部药物治疗，以及阻断阴部神经剂和肉毒毒素。三环类抗抑郁药和抗痉挛药也应用于外阴疼痛控制。
8. 外用药选择合适的剂型是非常重要的。霜剂的防腐剂和稳定剂含量高于软膏剂，外敷时经常产生灼热感。软膏剂相比下更耐受。
9. 患外阴疼痛的患者应接受盆底功能障碍检查。生物反馈训练和物理疗法包括盆底理疗，可用来治疗局部性和广泛性外阴疼痛。
10. 经皮电神经刺激是治疗外阴疼痛的一项新型疗法。
11. 当外阴疼痛局限于前庭，且其他非手术治疗无效时，可采用前庭切除术治疗。
12. 虽然最优治疗方案目前尚未明确，但应考虑采用个性化和多学科方法来解决导致外阴痛的生理和心理因素。
13. 开展治疗前医师应充分和患者沟通，解释疾病的诊断和实际上可达到的治疗目标。
外阴疼痛是排除性诊断，所以应详细询问患者病史，包括疼痛持续时间、病史、手术史、性生活史、过敏史和就诊史，排除可能导致外阴疼痛的疾病因素。外阴的解剖知识对于外阴疼痛的诊断和评估非常重要。
图 1 外阴解剖示意图
采用棉签试验确定疼痛区域，鉴别局部性疼痛和广泛性疼痛。但是目前尚不能明确局限性和广泛性阴道疼痛在同一疾病进程中临床表现是否不同。
图 2 棉签试验示意图
采用涂片、阴道 pH、真菌培养、革兰氏染色、聚合酶链式反应或其他可用的即时检验方法排除感染，但很少需要使用外阴镜检(一种使用阴道镜检查外阴异常细胞的检查)。有报道称在这种外阴情况下，3～5% 的醋酸试验是不必要的。外阴镜检过程中使用醋酸会刺激外阴，导致更严重的疼痛。推荐使用活检代替醋酸试验检查可疑病变，避免对外阴造成的刺激。
真菌培养明确耐药菌，通常不需要做敏感性试验。是否活检取决于临床医师的判断。一项回顾性研究分析发现，外阴皮肤病理活检确诊的皮肤病患者中，61% 患有难治性外阴疼痛。虽然外阴疼痛没有具体的组织病理变化，但是医师需要通过活检来排除导致外阴疼痛的其他病因。
外阴疼痛也可能是牵涉性痛，因此需要全面评估肌肉骨骼系统。
图 3 评估肌肉骨骼系统(触诊肛提肌的耻骨阴道部分，30 s 可起到治疗作用)
图 4 评估肌肉骨骼系统(触诊闭孔内肌)
图 5 评估肌肉骨骼系统(触诊尿道阴道括约肌)
外阴疼痛治疗细节请参考 2013 版外阴疼痛指南。治疗方法包括外阴护理、药物治疗、生物反馈训练、理疗、饮食调整、认知疗法、性咨询和手术等。最新疗法有阴部神经阻断疗法和肉毒毒素治疗。
图 6 持续性外阴疼痛治疗流程图
表1 外阴护理措施 最小化外阴刺激
持续性外阴疼痛是一种非常复杂的疾病，且治疗困难，即使采用合理治疗方案，也很难快速治愈。治疗数周或数月后疼痛才会减轻，可能不能彻底治愈。局部外阴疼痛伴灼烧痛的患者，行为治疗和药物治疗无效时，应就诊疼痛专科。虽然最优治疗方案目前尚未明确，但应考虑采用个性化和多学科方法来治疗外阴疼痛。
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